Dr. Peyman und sein Patent wurden gefolgt von anderen Pionieren und Orientierungspunkten in der refraktiven Chirurgie:

Ein Kinderstern. LASIK wurde erst 1999 offiziell von der FDA zugelassen, aber es dauerte nicht lange, bis es zu den beliebtesten Nachkommen der refraktiven Chirurgie wurde, hauptsächlich wegen seiner Beliebtheit bei Patienten. Es erzielte eine sofortige Sehkorrektur mit weniger Nebenwirkungen als seine Vorgänger. Heute ist es das weltweit beliebteste Wahlverfahren – mehr als 28 Millionen LASIK-Verfahren wurden weltweit durchgeführt.

„Niemand hat davon geträumt, dass LASIK die Auswirkungen auf die Welt hat, die es hat“, sagte Dr. McDonald, Professor für Augenheilkunde an der New York University und Hornhaut- / refraktiver Chirurg in Privatpraxis auf Long Island. Dr. McDonald führt heute sowohl die Oberflächenablation als auch die IntraLase LASIK durch und stellt fest, dass sich die Präferenzen für die Chirurgie von Land zu Land unterscheiden. „In den Vereinigten Staaten sind es etwa 70 bis 80 Prozent LASIK bis 20 bis 30 Prozent PRK“, sagte sie, aber in Italien zum Beispiel sind diese Zahlen umgekehrt.

„Jede Region hat eine etwas andere Präferenz“, sagte sie und spekulierte, dass Kosten, Verfügbarkeit und Arzt-Patient-Beziehungen in die Gleichung einfließen könnten.

Upstart stößt PRK aus. Der Erfolg der LASIK zeigt heute nicht besonders den schrittweisen Fortschritt ihrer Geschichte. „Präzise Klappen herzustellen war eine Herausforderung, bis automatisierte Mikrokeratome kamen, um zuverlässigere Klappen zu erzeugen“, sagte Dr. Pallikaris, der jetzt Direktor des Instituts für Anblick und Optik an der Universität von Kreta ist. Angesichts der heutigen verfügbaren Technologie, um sehr dünne Klappen zu erstellen, sieht Dan Z. Reinstein, MD, der refraktive Chirurgie an der London Vision Clinic in London, UK, nur wenige Gründe für PRK, es sei denn, ein Chirurg führt nur ein kleines Volumen von refraktiven Fällen aus. oder es gibt eine Indikation für die Verwendung von PRK.

„Komplikationen von LASIK sind sehr spezialisierte Probleme, die ein professionelles Management erfordern, um ein gutes Ergebnis zu gewährleisten“, sagte er.

„Aber PRK beinhaltet eine weitaus komplexere Heilungsreaktion mit Entzündungsmediatoren, Stroma-Remodeling mit oder ohne Dunst oder neuer Stromabscheidung, ganz zu schweigen von der langsamen visuellen Erholung und der Tatsache, dass Patienten intuitiv immer die LASIK-Erfahrung bevorzugen.“ Spezifische Indikation für PRK, wie „jemand mit anteriorer Basalmembran-Dystrophie oder einer vorderen Hornhautnarbe, die beseitigt werden kann, während der Refraktionsfehler korrigiert wird, ich glaube nicht, dass es jetzt notwendig ist, PRK zu machen.“

Und es ist schwer, mit der Patientenzufriedenheit zu argumentieren: Eine im März 2008 von der American Society of Cataract and Refractive Surgery veröffentlichte Metaanalyse von 3.000 Peer-Review-Artikeln ergab eine Zufriedenheitsrate von 95,4 Prozent bei LASIK-Patienten weltweit. 1

LASIK wächst heran

Der Excimer-Laser und das Mikrokeratom haben sicherlich die Stellung der refraktiven Chirurgie verbessert und die LASIK zum Blühen gebracht. Aber zwei andere Entwicklungen – der Femtosekundenlaser und die Wellenfronttechnologie – sind zum Goldstandard für ein zeitgemäßes LASIK-Verfahren geworden, sagte Ronald R. Krueger, MD. Er machte die erste physikalische Beschreibung der Auswirkungen von Excimer-Laser auf Hornhautgewebe in den frühen 1980er Jahren und dann in den frühen 90er Jahren mit Pikosekundenlasern für intrastromale Ablation, die Vorstufe zu einem Lappen mit Femtosekunden-Laser gemacht beteiligt. Die FDA genehmigte IntraLase für die lasergestützte Erstellung einer Hornhautklappe im Jahr 2001 und genehmigte die Wellenfront-geführte LASIK zur individuellen Korrektur im Jahr 2002.

Femtosekunden das Mikrokeratom? „Mit Femtosekunden-Lasern konnten wir einen sehr vorhersagbaren, reproduzierbaren Lappen entwickeln, der weniger Komplikationen und insgesamt nur eine etwas bessere Sehqualität verursacht“, sagte Dr. Krueger, der medizinischer Leiter der refraktiven Chirurgie am Cole Eye der Cleveland Clinic ist. Institut.

Dr. McDonald stimmt zu, dass Femtosekundenlaser sicherlich einen Schnitt über der Alternative liegen. „Es ist kein Fehlverhalten, ein mechanisches Mikrokeratom zu diesem Zeitpunkt zu verwenden“, sagte sie, „aber jeden Monat werden mehr mit der IntraLase gemacht, und ich glaube, dass mechanische Mikrokeratome in den nächsten zwei oder drei Jahren verschwinden werden.“

Dr. Reinstein, der umfangreiche Forschungen in der Prävention von Hornhaut-Ektasien durchgeführt hat, schreibt dem Femtosekunden-Laser auch die Fähigkeit zu, sich gegenüber PRK behaupten zu können. „Es ist jetzt möglich, Klappen herzustellen, die so dünn sind, dass es mechanisch kaum Unterschiede gibt, ob eine Klappe hergestellt wird oder nicht“, sagte er. „Ich spreche von 80-μm-Klappen – das sind nur 30 μm anteriores Stroma in der Klappe. In Anbetracht der allgemein empfohlenen Grenze für PRK-Abtragungen einer finalen Hornhautdicke von nicht weniger als 350 & mgr; m und der minimalen Stroma-Restbettdicke für LASIK von nicht weniger als 250 & mgr; m ist die Differenz von 100 & mgr; m größer als die dünnsten Klappen, die wir erzeugen. Natürlich müssen Sie in der Lage sein, eine 80-μm-Klappe zu handhaben, ohne Mikroformen oder Risse in Bowman oder irgendetwas anderes zu verursachen, das die visuelle Qualität beeinträchtigen würde. “

Die Ankunft der Wellenfront. Nach seiner Einweihung mit PRK im Jahr 1999 gab die Wellenfront LASIK-Chirurgen ein Maß an Verfeinerung, das sie vorher nicht hatten, sagte Dr. Krueger. Es ermöglichte es Chirurgen, ein hochentwickeltes asphärisches und asymmetrisches Profil auf der Grundlage von Messungen eines Aberrometers abzutragen. In Kombination mit der computergestützten Topographie bieten Wellenfrontsysteme eine viel größere Sicherheit bei der Korrektur mit höherer Ordnung oder induzierten Aberrationen.

„Früher hatten wir Angst, dass, wenn ein Patient große Pupillen und eine hohe myopische Korrektur hätte, er eine größere Wahrscheinlichkeit hätte, Halos, Starbursts oder Blendung zu bekommen, und wenn dem so wäre, wäre er ohne Korrekturmöglichkeiten miserabel“, sagte Dr. Krueger. .. Mit Wellenfront könnte der Chirurg jedoch entweder eine individuelle Nachbehandlung wählen, um die irrtümlich induzierten Aberrationen zu korrigieren, oder er könnte von Anfang an eine primäre angepasste Behandlung durchführen, was heute der Standard ist.

Andere Optimierungen Als Alternative zur Wellenfrontanpassung haben Unternehmen wie Wavelight und Zeiss Pionierarbeit für optimierte Behandlungen geleistet, sagte Dr. Krueger. Diese basieren auf dem Konzept, dass es ein asphärisches Profil zur Laserablation gibt, das die gestreckte Hornhautform beibehält und den größten Teil der sphärischen Aberration berücksichtigt, die durch ein Laser-Sehkorrekturverfahren induziert wird. „Es kompensiert die induzierte Asphärizität direkt von der Fledermaus“, sagte Dr. Krueger, „so müssen Sie in vielen Fällen nicht Wavefront verwenden und Sie können immer noch diese hervorragende Sehschärfe erhalten.“

Amerika fällt zurück? Dr. Reinstein sympathisiert mit seinen US-Kollegen, die, wie er sagt, durch den Zulassungsprozess der FDA etwas behindert sind, was die Anpassung auf die Wellenfront beschränkt. „Ich benutze die CRS-MASTER-Ablationsprofil-Design-Workstation mit der Zeiss-Software, die den MEL80-Excimerlaser steuert, wodurch ich die vom Patienten abgeleitete Wellenfrontmessung kontrollieren kann. US-Chirurgen haben nur Zugang zu einem Point-and-Shoot-System. Ich kann die Wellenfront modulieren, um sie weiter anzupassen und sie weit effektiver zu machen als das, was mit US-Technologie möglich ist „, sagte er und fügte hinzu, dass diese Technologie nur schwer durch die FDA zu gehen sei. „FDA-Versuche sind in der Regel nur für die Genehmigung einer Sache zu einem Zeitpunkt, mit einem Prozess von drei bis fünf Jahren bei einem $ 5 Millionen bis 10 Millionen Dollar Aufwand für ein Unternehmen.“

Dr. Reinstein sagte, dass es äußerst nützliche Excimer-Reparaturwerkzeuge gibt, die diese Ausgaben wegen ihrer relativ seltenen Verwendung niemals rechtfertigen würden. „Das Paradox ist schmerzhaft“, sagte er. „Die USA produzieren die weltweit fortschrittlichste und reglementierteste Ausbildung und Akkreditierung für die refraktive Chirurgie, aber leider scheint es, dass die Dinge auf der Technologiefront ständig zurückbleiben werden.“

 

LASIK hier und jetzt

Der Vorschlag, dass die Vorsicht der FDA die refraktive Technologie in den Vereinigten Staaten zurückhält, wird durch Nachrichtenmeldungen erschwert, dass LASIK-Patienten zunehmend unzufrieden mit ihren Ergebnissen sind. Das waren zumindest die Folgen der Anhörungen, die letztes Jahr von der FDA stattfanden. (Die Akademie hat eine hilfreiche Broschüre erstellt , die Chirurgen Patienten erkundigen LASIK anbieten. 2 )

„Ein Großteil des Aufschreis in Bezug auf die Anhörungen stand in Zusammenhang mit Fällen, die vor Jahren stattfanden“, erklärte Dr. Krueger und erklärte, dass tiefe Einschnitte durch Mikrokeratome, fehlende individuelle Behandlung und wenig Verständnis für Ektasie oder induzierte Aberrationen für viele von ihnen verantwortlich waren. Probleme.

Stellen Sie die Beschwerden in einen Zusammenhang. In den letzten Jahren haben LASIK-Chirurgen auch ein größeres Verständnis für andere Komplikationen gewonnen, sagte Dr. McDonald. „Einige Patienten haben brillante Ergebnisse – sie sehen 20/20 ohne Brille; Sie können jedoch Photophobie haben oder aufgrund einer trockenen Augenkrankheit unglücklich sein „, sagte sie. „Es gibt eine breite Anerkennung dafür, aber mit kleineren, dünneren Klappen gibt es weniger trockene Augen. Die Femtosekunden-Technologie ermöglicht es uns, unsere Klappen so anzupassen, dass wir jetzt nur sehr wenige Hornhautnerven schneiden. Jede Iteration des Festkörperlasers ist schneller, so dass der Patient nicht so lange stillhalten muss, und die Wahrscheinlichkeit des Aufbrechens sinkt. Außerdem sind in den Femtosekundenlasern alle Arten von Fail-Safe eingebaut. “

Verwalten Sie Ihre Reaktion auf Probleme. Anne M. Menke, RN, PhD, ist Risikomanagerin für die Ophthalmic Mutual Insurance Company in San Francisco und hat kürzlich alle LASIK-Ansprüche überprüft, die jemals bei OMIC eingereicht wurden. Sie stimmt zu, dass eine große Schadensauszahlung um 2006 und 2007 mit einem Spitzenwert bei Beschwerden aus früheren Jahren zusammenhängt, Beschwerden, die eine Weile gedauert haben, bis sie sich durch das System schlängelten. In der Tat, die Inzidenz von Ansprüchen heute geht weiter zurück, sagte sie. Dennoch stimmen die meisten Chirurgen darin überein, dass Sie die fast fünf Prozent der LASIK-Patienten, die nicht glücklich sind, nicht ignorieren können, oft aufgrund eines von drei Anliegen:

1. ECTASIA ANGST. Das Verständnis über die biomechanische Schwächung der Hornhaut entwickelt sich weiter. Früh war das mit der LASIK verbundene Risiko nicht bekannt, hauptsächlich weil sein Vorgänger PRK dieses Problem nicht zu erzeugen schien. Ectasia Fälle begannen zu zeigen, wenn LASIK häufiger durchgeführt wurde, und dies veranlasste einige große Siedlungen, sagte Dr. Menke „Wenn Sie am Ende mit einer Bedingung, die eine Hornhauttransplantation erfordert“, sagte sie, „es wird mehr Geld zu bezahlen als wäre das Hauptproblem das Geisterbild von Bildern oder das trockene Auge. “

Heute verwenden refraktive Chirurgen eine Vielzahl von hochentwickelten Diagnosetools, um potenzielle Risiken zu erkennen. Einer ist der Ocular Response Analyzer, der den Druck mit einem Luftstoß misst und biomechanische Informationen liefert, die den Chirurgen dabei helfen, das Risiko für Ektasien zu beurteilen.

Ektasie kann am besten durch das Ausfiltern von Patienten vor der Operation verwaltet werden, sagte Dr. Krueger. „Diejenigen, die zu einem Problem werden, sind diejenigen, die Sie bei der Topografie nicht erkannt haben. Subtile Abnormalität in der Hornhautform kann der früheste Indikator sein. Diese unregelmäßigen topographischen Karten sind die Art, die in Klagen endet. “

Dr. Reinstein sagte, dass er seine Patienten mit präoperativen (und postoperativen) Tests „foltert“. „Wenn Sie zufällig derjenige von 700 Personen sind, die diese Informationen benötigen, haben wir sie“, sagte er und bezog sich dabei auf Patienten, die am ehesten an einer Ektasie leiden. „Als refraktive Chirurgen müssen wir die Einstellung des“ kommerziellen Piloten „haben, dass wir keine Katastrophen wollen, keine Abstürze. Ist die Information wirklich nützlich? Nicht die meiste Zeit, aber manchmal ist es das. “

In Bezug auf das Fortschreiten der Ektasie können manchmal intrastromale Hornhautringsegmente (Intacs) in eine ausgedünnte Hornhaut eingeführt werden, um die zentrale Hornhaut abzuflachen. Aber sie sind nicht das „Alles und Alles“, sagte Dr. McDonald, der an einer klinischen Studie der FDA zur Hornhautvernetzung beteiligt ist, die die biomechanische Schwächung zu stoppen scheint, indem sie die Auswölbung von steilen, unregelmäßigen Hornhäuten hemmt und möglicherweise halt Keratokonus.

„Seit 10 Jahren ist es der Standard in Deutschland“, sagte Dr. McDonald. „Unsere Studie ist noch nicht abgeschlossen, aber bisher scheint es, als würden die Ergebnisse die Ergebnisse von Nicht-US-Forschern widerspiegeln.“ Forscher außerhalb der Vereinigten Staaten untersuchen die Hornhautvernetzung als vorbeugendes Verfahren bei Keratokonus-Verdachtsfällen; Die Ergebnisse dieser Versuche stehen noch aus. Augenärzte, die sich um Patienten mit Ektasie kümmern, können an einem Online-Register teilnehmen, indem sie Daten über ihre Patienten unter www.ectasiaregistry.com eingeben .

2. FLAP FLOPS. Glücklicherweise haben sich die frühzeitigen Bedenken hinsichtlich der Klappen und des postprozeduralen Traumas nicht zu großen Problemen entwickelt. In der Tat, sagte Dr. Reinstein, haben unzählige US-Truppen im Irak und in Afghanistan LASIK gehabt. „Wie sich herausstellt,“ sagte er, auf das Potential Schutz gegen stumpfes Trauma bezieht, „Netto und Kollegen zeigten , dass der Femtosekundenlaser mehr Energie in die Hornhaut einspritzt, mehrere Schnittstellen Entzündung und Keratozyten Aktivierung produzieren, und somit eine robustere Grenzflächenadhäsion , als mechanische Kaltblatteinheiten. “ 3

Obwohl mechanische Mikrokeratome ein gewisses intraoperatives Risiko darstellen, können Femtosekunden-Laser-Lappendissektionen auch schief gehen, sagte Dr. Krueger. „Es ist keine Raketenwissenschaft, aber wenn Sie es nicht richtig machen, kann die Dissektion zu einem Lappenriss führen.“

Überrascht von der Anzahl der klappenbezogenen Ansprüche, bietet Dr. Menke Ratschläge für postoperatives Management. „Sie sollten erwägen, das Geld des Patienten sofort zurückzuerstatten, wenn der Fall abgebrochen werden muss“, sagte sie. „Dies ist kein Haftungsausschluss, und da der Patient noch keine Möglichkeit hatte, schriftlich eine Rückerstattung zu beantragen, müssen Sie dies nicht der National Practitioner Data Bank melden. Es macht einfach Sinn fürs Geschäft. Sei ehrlich, kommuniziere regelmässig und organisiere, falls der Patient in Begleitung ist, die postoperative Versorgung, falls der Patient nicht weit weg wohnt und nicht zu dir reisen will. “

3. VERDÄCHTIGE EINSTELLUNGEN. Ein weiterer besorgniserregender Trend, so Dr. Menke, sind falsche Einstellungen. Dieser Fehler ist häufig auf Änderungen im Operationsplan zurückzuführen, die nicht dem Mitarbeiter mitgeteilt werden, der die Einstellungen eingegeben hat. Juries glauben, dass dies etwas sei, das niemals passieren sollte, fügte sie hinzu. „Wie bei allen Eingriffen sollte das gesamte OP-Team einen Timeout durchführen und die Lasereinstellungen in den präoperativen Verifizierungsprozess einbeziehen.“

Um viele Komplikationen zu korrigieren, sind jedoch die Hände der amerikanischen LASIK-Chirurgen aufgrund der Nichtverfügbarkeit von topographisch geführten Ablationen weitgehend gebunden, so Dr. Reinstein. „Die FDA hat gerade die topographisch geführten Ablationen von Nidek genehmigt, aber sie haben sie nur für sehr geringfügige Asymmetrien bei normalen Hornhäuten zugelassen, die zuvor nicht operiert wurden.“

Arzt, vermarkten Sie Ihre Praxis ehrlich. Die Tage vielversprechender lebenslanger LASIK-Garantien und „20/20 Vision oder Ihr Geld zurück“ sind weitgehend vorbei. Nur klar zu sein, die Akademie, ASCRS und die Internationale Gesellschaft für Refraktive Chirurgie der American Academy of Ophthalmology haben neue strenge Werberichtlinien für Refraktivchirurgen im Jahr 2008. Wenn die Werbung einer refraktiven Praxis nicht seine Einwilligung nach Aufklärung und chirurgische Versorgung entspricht Englisch: bio-pro.de/en/region/freiburg/magaz…2/index.html Wie Chirurgen nicht überrascht sein sollten, wenn Patienten ihr Geld zurückfordern, sagte Dr. Menke. Und in dieser wirtschaftlichen Rezession sind die Patienten eher dazu bereit, fügte sie hinzu.

LASIK-Chirurgen müssen sich nicht nur aus klinischen Gründen, sondern auch für die Bewertung von Erwartungen auf eine adäquate Präop-Zeit einlassen. Ein gutes Team, das gut kommuniziert, ist ebenfalls wichtig, sagte Dr. Menke. Dies kann jedoch eine Herausforderung sein, wenn Patienten behandelt werden. Das Personal von jemand anderem sagt Ihnen weniger wahrscheinlich, wie der Patient reagiert, oder dass sich eine bestimmte Patientin nicht von dem Moment an, in dem sie durch die Tür ging, beschweren würde.

„Wenn jedoch Ihr eigenes Team die Erwartungen bewertet, erhalten Sie mehr Feedback, und Ihre Mitarbeiter können Dinge aufgreifen, die Ihnen ein Patient vielleicht nicht direkt verraten würde. Das liegt daran, dass die Patienten sich freier fühlen, als sie selbst vor den Mitarbeitern zu stehen „, sagte sie.

OMIC empfiehlt nachdrücklich, dass informierte Einwilligungen nicht an Comanager übergeben werden. Und Dr. Menke sagte, dass refraktive Chirurgen im Allgemeinen gute Arbeit leisten, Risiken zu kommunizieren, aber sie können nicht mit dem Patienten bestätigen, was gehört wird, oder die Fähigkeit des Patienten beurteilen, mit Rückschlägen umzugehen. „Wenn der Patient sagt:, Ich bin am Boden zerstört ‚, möchtest du vielleicht antworten,‘ Vielleicht solltest du noch einmal darüber nachdenken. ‚“

Dr. Menke denkt auch, dass Chirurgen ihre Wörter sorgfältig wählen sollten. „Verwenden Sie nicht das Wort“ Verbesserung „,“ riet sie, „da Sie scheinen, ein besseres Ergebnis zu versprechen. Nennen Sie es wiederholen LASIK oder Nachbehandlung. Sie müssen über den Punkt kommen, dass dies eine Operation ist und jede Operation Risiken birgt. “

Fälle jetzt, gute Jahre voraus

Ein Symptom der gegenwärtigen Rezession, sagte Dr. Krueger, ist, dass mögliche LASIK Patienten wegbleiben. „Da der Consumer Confidence Index in engen Zusammenhang mit LASIK Volumen verbunden ist, hat die jüngste Wirtschaftskrise führte zu einem starken Rückgang ist LASIK Volumina in vielen Praxen in den USA Obwohl die Zahl der Fälle an dem Cleveland Clinic im Jahr 2008 durchgeführt, war etwas höher als 2007, Anfang 2009 haben Zahlen begonnen, diesen nationalen Trend widerzuspiegeln. Wir gehen davon aus, dass sich die Konjunktur mit Hilfe von Konjunkturpaketen wieder erholen wird, ebenso wie die Aufmerksamkeit und Aktivität mit LASIK. “

LASIK entwickelt sich ständig weiter und bietet weiterhin interessante neue Möglichkeiten für Patienten. LASIK zur Behandlung von Presbyopie ist beispielsweise am Horizont. Mit PresbyLASIK wird die Hornhaut zu einer bifokalen asphärischen Oberfläche, die Menschen über 40 erlaubt, in der Ferne und in der Nähe zu sehen, sagte Dr. McDonald. „Einige Leute werden sich dafür anstelle von Monovision entscheiden.“ Kommt auch für Presbyopie-Korrektur sind intrakornealen Inlays, die viele Jahre nach LASIK hinzugefügt werden können, sagte sie. Die Patienten können wählen, ob sie eine wiederholte Behandlung mit PresbyLASIK durchführen, um eine gewisse Leseleistung zu erzielen, oder ob das nicht-dominante Auge mit einem Inlay implantiert wird, wie zum Beispiel dem Acby- focus-Presbyopie-Inlay.

Dr. Reinstein hat auch eine Technik zur Behandlung von Presbyopie mit einem Excimer-Laser entwickelt, die er als eine super-sichere, LASIK-basierte Alternative zu multifokalen IOLs beschreibt, die weder den Kontrast verringert noch Nachtsichtstörungen verursacht. 4

Werden Chirurgen jemals den Tag sehen, an dem LASIK von einem jüngeren Geschwisterkind auf den Kopf gestellt wird? Zeiss bietet seine Femtosecond Lenticule EXtraction als eine Möglichkeit an, sagte Dr. Krueger. „Sie sagen, sie können mit ihrem Femtosekundenlaser so präzise sein, dass sie die Lappen- und die Laserablation in einem Schritt durchführen können, indem sie die Lentikula abgrenzen. Und sie glauben, dass die Qualität dieses Schnitts genauso gut sein wird wie die des Excimerlasers. Natürlich müssen sie es beweisen. “

Aber es ist verfrüht, LASIKs Nachruf zu schreiben. „LASIK wird noch lange Zeit existieren“, sagte Dr. McDonald.


 

1 Solomon, KD et al. Ophthalmology 2009; 116 (4): 691-701.

www.aao.org/upload/LASIK_guide.pdf .

3 Netto, MV et al. J Refract Surg 2007; 23 (7): 667-676.

4 Reinstein, DZ et al. J Refract Surg 2009; (1): 37-58.

#

28. November 2017

Kommentare

Schreibe einen Kommentar